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Intervista Dott. Alberto Sabbion e Dott. Marco Marigliano

Questa volta abbiamo realizzato una “doppia” intervista. Abbiamo parlato con il Dott. Alberto Sabbion e il Dott. Marco Marigliano, Dirigenti Medici del Centro Regionale di Diabetologia Pediatrica e della UOC di Pediatria ad Indirizzo Diabetologico e Malattie del Metabolismo di Verona, entrambe dirette dal Prof. Claudio Maffeis.

Secondo voi, come incide sulla gestione quotidiana e poi a lungo termine l’utilizzo dei sensori? Parlo sia di sensori a monitoraggio continuo sia di Libre, che in questo si differenzia.

Il monitoraggio glicemico continuo mediante sensore sottocutaneo, negli ultimi anni, ha migliorato il nostro modo di gestire il diabete tipo 1, grazie alla possibilità di comprendere più chiaramente gli effetti della terapia insulinica, della dieta e dei molti fattori che possono influire sul compenso glicemico. Inoltre, ha reso certamente più partecipi anche bambini e genitori i quali, dall’osservazione delle curve glicemiche, possono trarre costantemente informazioni utili per prevenire episodi di ipoglicemia e di iperglicemia e a posteriori possono attuare modifiche più precise della terapia insulinica. È evidente che il buon uso di questa tecnologia avrà una ricaduta importante sul futuro livello di salute dei bambini con diabete, limitando la comparsa delle complicanze ad esso associate. Vari studi evidenziano gli effetti positivi del monitoraggio glicemico continuo sul compenso metabolico, ma non siamo ancora in possesso di dati sufficienti per dare un giudizio sugli effetti derivanti dall’uso dello strumento FreeStyle Libre, per il quale è stato da poco approvato l’utilizzo in età pediatrica a partire dai 4 anni.

Nei vari forum virtuali, che in qualche modo sono ormai proiezione di quello che succede nella vita reale, si discute molto sulla “dipendenza” (mi passi il termine) o ansia che possono creare i sensori e ancora di più il controllo da remoto delle glicemie del bambino. D’altro canto molti ritengono che proprio il sensore dà loro molta più tranquillità. Per esperienza, voi cosa consigliereste a un genitore? Immagino che questo dipenda anche dall’età del bambino o no?

Per l’esperienza fatta in questi anni non possiamo negare che molti genitori, una volta iniziato il monitoraggio glicemico continuo, percepiscano questa tecnologia come irrinunciabile per la cura del diabete del proprio figlio. Il legame che si instaura con il sistema di monitoraggio è ovviamente tanto più forte quanto più piccolo è il bambino e quanto più instabili sono le sue glicemie. Inoltre abbiamo notato come questo sistema permetta ai genitori dei bambini più piccoli di ritornare con maggiore serenità al proprio lavoro, lasciando il proprio figlio all’asilo/scuola monitorato in remoto. Riteniamo che un uso continuativo, soprattutto se abbinato al microinfuosore di insulina, sia consigliabile a patto che questo non diventi fonte di ansia per bambini e genitori o di rifiuto del trattamento da parte del bambino se percepito come eccessiva medicalizzazione.

Conoscete il sistema Nightscout immagino

Siamo venuti a conoscenza di Nightscout tempo fa grazie alle notizie rinvenute sul web.

Tra i genitori del vostro centro ce ne sono che utilizzano questo sistema di controllo a distanza? Loro cosa ne pensano?

Anche presso il nostro Centro ci sono numerosi genitori che utilizzano il sistema Nightscout. Per quanto ci viene riferito in occasione delle visite diabetologiche di controllo, la loro esperienza è complessivamente positiva, anche se talvolta potrebbe essere fonte di ansia quando il bambino non è sotto il loro diretto controllo.

Fino a che età, secondo voi, sarebbe meglio usare questi sistemi? Potrebbe forse, con il passare degli anni, rendere il bambino meno autonomo?

Si può ipotizzare che un sistema come Nightscuot possa limitare l’acquisizione di una progressiva autonomia da parte del bambino e, pertanto, crediamo che il suo utilizzo, con le dovute eccezioni, sia proponibile al di sotto dei 10 anni di età. Ad oggi, tuttavia, non vi sono prove a supporto di tale ipotesi che andrà verificata nel tempo sulla base dell’esperienza fatta da un numero sempre maggiore di bambini.

Quale abbinamento consigliereste? Per es. Libre-Omnipod / Dexcom- Animas Vibe (a parte Enlite che si collega solo a Medtronic). Anche questo dipende dall’età del bambino?

La scelta del microinfusore e del sensore per il monitoraggio glicemico in primo luogo è sempre influenzata dagli obiettivi terapeutici che medico e famiglia si pongono. Tali obiettivi sono certamente in parte condizionati dall’età del bambino. Tuttavia, va ribadito che attualmente non abbiamo dati sufficienti sull’efficacia del funzionamento in abbinato di FreeStyle Libre con un microinfusore e, pertanto, ad oggi gli abbinamenti con microinfusori consigliabili sono solo con i sensori per il monitoraggio glicemico continuo (CGM).

Ci potete anticipare qualche ultima novità in arrivo nel campo dei sensori e microinfusori?

Tra le novità che attendiamo vi sono microinfusori e sensori con caratteristiche di maggiore connettività, in particolare con gli smartphones (una particolarmente imminente, il Dexcom G5), e la possibilità di utilizzare un unico dispositivo di inserimento per l’applicazione della cannula per infusione di insulina e del sensore. Inoltre durante il recente congresso sulla Tecnologia applicata al diabete (ATTd di Milano) al quale abbiamo partecipato, sono stati mostrati alcuni interessanti prototipi di sensori impiantabili sottocute dalla durata di 3-6 mesi. Molto interessanti anche gli studi sul Pancreas Artificiale bi-ormonale, una doppia pompa che prevede l’utilizzo in contemporanea di insulina e glucagone per controllare l’andamento della glicemia.

Voi siete tra i medici che hanno partecipato al trial di Bardonecchia a settembre. Ci potete raccontare qualcosa su questa esperienza e sui risultati ottenuti?

Si trattava di un Campo scuola sull’utilizzo del Pancreas Artificiale in età pediatrica. Si trattava del primo esperimento di questo tipo al mondo, era la prima volta che si provava la tecnologia di automazione della infusione insulinica in bambini molto piccoli (5-8 anni). Il progetto, inizialmente chiamato PEDerPAN (PEDiatric Evolution Research PANcreas) ed poi divenuto PEDarPAN (PEDiatric ARtificial PANcreas), ha visto protagonisti 32 bambini di età compresa tra i 5 e gli 8 anni affetti da DMT1 provenienti dai Centri di Diabetologia Pediatrica delle Università di Verona, Milano, Torino, Roma e Napoli. La sperimentazione, coordinata dalla dott.ssa Daniela Bruttomesso, dell’Azienda Ospedaliera di Padova, e dal Prof. Claudio Cobelli ingegnere biomedico dell’Università di Padova, è stata condotta dal 3 al 12 settembre presso il Villaggio Olimpico di Bardonecchia (TO), sotto la supervisione dei medici e degli ingegneri delle Università partecipanti. Il pancreas artificiale è un dispositivo tecnologico innovativo per la terapia del DT1, nel quale la velocità di infusione sottocutanea di insulina somministrata mediante microinfusore, viene stabilita da un algoritmo ospitato in uno “smartphone”, sulla base delle glicemie inviategli in continuo da un sensore sottocutaneo. Tali dispositivi sono ancora in fase sperimentale ma in diversi studi hanno già dimostrato di poter limitare il periodo di tempo che il paziente trascorre con glicemie al di fuori dei livelli ottimali, in particolare nelle ore notturne. Il raggiungimento di tali risultati ha particolare rilevanza nei bambini più piccoli per i quali il diabete è caratterizzato da una maggiore instabilità e costringe i genitori ad una frequente verifica dei livelli di glicemia anche nelle ore notturne. I risultati dello studio sono stati presentati al Congresso ATTd di Milano del febbraio scorso e saranno presto pubblicati (speriamo, al momento attuale non abbiamo ancora la certezza!) su di una importate rivista scientifica del settore, Diabetes Care.

Quali saranno i passi successivi relativi al pancreas artificiale?  Immagino che sia ancora difficile fare previsioni sui tempi. Ma forse voi avete qualche idea in più sui tempi necessari per l’introduzione di questo strumento?

Il futuro del Pancreas Artificiale sarà fatto ancora di tanti trials clinici; non siamo ancora pronti ad oggi ad una integrazione di questa tecnologia nella normale pratica clinica quotidiana. Anche nell’adulto con DT1 (dove la sperimentazione va avanti da molto più tempo, quasi 9 anni ormai) sono stati raggiunti degli steps successivi nella fase sperimentale (ci sono numerosi trials clinici dove i pazienti hanno portato “a casa” il pancreas artificiale per una valutazione della sua efficacia in ambiente non ospedaliero) ma ancora non siamo arrivati al possibile utilizzo nella pratica clinica.
Sicuramente sono stati fatti tanti passi avanti e tanti altri verranno fatti presto. Nel giro dei prossimi 5 anni vedremo nuove funzioni (che deriveranno dagli studi sul Pancreas Artificiale) che saranno inserite nei microinfusori di nuova generazione (soprattutto riguardo il controllo notturno della glicemia) mentre il lavoro sul PA verterà sempre di più sul controllo in maniera più adeguata la fase post-prandiale della glicemia. Non sappiamo se il PA diventerà la cura definitiva del DT1, ma sarà sicuramente la prima terapia capace di gestire in maniera autonoma la glicemia, grazie alla somministrazione automatica dell’ insulina (e forse di altri ormoni, come il glucagone) in base all’andamento glicemico e l’utilizzo di nuovi sensori per la glicemia sempre più precisi e accurati.

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Intervista al Dott. Alberto Comici

Nel nostro “viaggio” tra i medici pediatrici abbiamo incontrato il dottor Alberto Comici, referente per il diabete al reparto di pediatria dell’Ospedale Sant’Antonio (San Daniele del Friuli)

Dottor Comici, il vostro reparto viene considerato un centro di eccellenza per il trattamento del diabete infantile. Cosa lo differenzia dagli altri secondo Lei?

E’ sempre difficile giudicare in modo imparziale il proprio lavoro, si rischia di cadere nell’autoreferenzialità e nell’autocelebrazione. Mentirei però se dicessi di non conoscere i punti di forza della nostra struttura, il primo dei quali è sicuramente il continuo aggiornamento scientifico e tecnologico. Abbiamo iniziato ad applicare i primi microinfusori nel 2009, ad oggi il 30% dei nostri pazienti utilizza tale tecnologia. Negli ultimi anni, pur dovendo fare i conti con l’assenza di normative che garantiscono la prescrivibilità del CGM (al momento attuale nella nostra regione può essere prescritto solo se integrato con il CSII), il monitoraggio glicemico in continuo è diventato un utilissimo strumento di lavoro. Attualmente il 25-30% dei nostri pazienti utilizza regolarmente una qualche forma di monitoraggio, real-time o di tipo flash monitoring. Oltre il 50% dei pazienti nel suo percorso terapeutico ha utilizzato almeno una volta il CGM. Crediamo inoltre fortemente all’aspetto dietetico/alimentare. Per tale motivo offriamo a tutti un percorso educativo all’utilizzo del conteggio dei carboidrati. Entrambi, CGM e carbocounting, se ben utilizzati sia in CSII sia MDI, possono migliorare il controllo metabolico. Non è un cammino facile. Esso richiede molto impegno sia da parte della struttura sia dei genitori e purtroppo il tempo e le risorse a disposizione sono sempre limitati. Negli anni inoltre abbiamo imparato che questa malattia non si cura solo con l’insulina e con la tecnologia ma, soprattutto in età adolescenziale, con le parole. L’utilizzo di un linguaggio semplice e diretto, l’empatia, l’apprezzare gli sforzi e il condividere dubbi e paure sono ciò che quotidianamente ci prefiggiamo, il tutto garantito anche da una continua disponibilità per ogni evenienza (via telefono, e-mail, internet, FB). Nel contempo non nego una certa inflessibilità verso gli atteggiamenti sbagliati. Scherzando, ma non troppo, dico sempre ai miei ragazzi che nel “mio” ambulatorio diabetologico non vige la democrazia!

E’ vero che il numero degli esordi è sempre in aumento? Quanti sono stati da voi durante il 2015? (magari rapportati al 2014)

A differenza di quanto riportato in Letteratura, non ho notato negli ultimi anni un aumento nel numero dei nuovi esordi. Lavoro però in un reparto di Pediatria di un ospedale di rete con storicamente un limitato numero di nuovi esordi/anno. Quasi il 70% dei pazienti che seguo ha ricevuto la diagnosi presso un’altra struttura e sono poi, durante il loro percorso terapeutico, giunti da noi. Questo numero negli ultimi è progressivamente aumentato. Se questo dato sia dovuto ad un aumento complessivo delle diagnosi o ad altro non so dirlo.

Visto che stiamo parlando del momento traumatico dell’esordio, volevamo capire meglio l’approccio diverso che troviamo rispetto alla tecnologia. L’aspetto emozionale immagino che sia simile per tutti i genitori. Quello che abbiamo notato di diverso è l’approccio alla tecnologia sia da parte dei genitori che dei vari centri e medici. Ci sono dei protocolli da seguire in questi casi o ogni medico giudica secondo la singola situazione, secondo il bambino o i genitori che si trova davanti? Per dirla in altre parole: gestione da subito con sensori e micro o meglio prima penne e glucometro?

Il momento della diagnosi di una patologia cronica impegnativa quale è il diabete di tipo I, è un evento traumatico e destabilizzante che modifica per sempre la vita del paziente e della sua famiglia. Generalmente all’arrivo in ospedale le famiglie non immaginano nemmeno cosa la vita stia riservando loro. Credono, o sperano, di ricevere rassicurazioni, una qualche terapia e di rientrare rapidamente a casa. Invece si sentono diagnosticare una malattia, spesso poco o per nulla conosciuta, per la quale al momento non c’è possibilità di guarigione, con un futuro fatto di diverse iniezioni giornaliere associate ad altrettanti controlli glicemici. E’ un momento drammatico durante il quale la paura del domani, la sensazione d’impotenza, la rabbia e i sensi di colpa letteralmente aggrediscono i genitori ed è al contempo un momento fondamentale nella strutturazione del futuro rapporto medico/paziente. Farli sentire soli in questo momento penso possa pregiudicare il loro futuro rapporto con l’ambiente medico in generale. Se la gestione strettamente medica ha i suoi protocolli, quella umana un po’ meno. Con il passare degli anni ho capito che in momenti come questi, devi sapere insegnare non solo quello che sai ma anche quello che sei. Aggredire con tante nozioni mediche non credo sia sempre producente. Il nostro programma di addestramento all’esordio (mediamente 5-6 incontri giornalieri della durata di 1.5-2 ore ciascuno) comprende le nozioni di base indispensabili per una iniziale gestione della malattia a domicilio. A un periodo completamente in ospedale, mediamente di 7-8 giorni, segue un periodo breve (2-3 giorni) durante il quale il bambino dopo la colazione in reparto esce in permesso. Le successive dosi di insulina (pranzo e merenda pomeridiana) vengono concordate telefonicamente. Il bambino rientra in reparto nel tardo pomeriggio per la cena e per una rivalutazione complessiva dell’andamento a domicilio. Solo quando l’ambiente familiare ha acquisito una sufficiente autonomia, il bambino viene definitivamente dimesso con l’avvio però di una mia reperibilità telefonica sulle 24 ore la cui durata è abbastanza variabile (mediamente di qualche settimana). Qualora disponibile (ahimè dobbiamo sempre lottare con risorse limitate ed il CGM non viene fornito dal SSN) già in questa fase avviamo un monitoraggio glicemico in continuo. Quello che ho descritto a grandi linee è il programma base. In casi limitati possono essere introdotti percorsi alternativi con un precoce avvio di una gestione più tecnologica della malattia (CSII). Essi dipendono dalla presenza di un ambiente familiare idoneo (per esempio precedenti diagnosi in famiglia) o dall’età del bambino (se molto piccolo data l’estrema insulinosensibilità).

Ci sono tempi da rispettare nell’eventuale passaggio?

Assolutamente no, direi piuttosto che ci sono delle condizioni da rispettare. Con l’esperienza, e soprattutto con gli errori commessi, ho capito che i tra i tempi del pediatra diabetologo e quelli del bambino/ragazzo (e della sua famiglia) sono molto più importanti i secondi. Essi possono essere molto differenti da caso a caso e dipendono dalla capacità di accettazione del diabete, dalla capacità di mettersi in gioco, dal livello culturale e dalla predisposizione alla tecnologia in generale. Il mio consiglio è di non mollare mai anche nei casi più difficili, di far passare del tempo per poi tornare alla carica, di cercare di alzare sempre di più l’asticella, di tendere sempre all’eccellenza e non ad un modesto compromesso (“tanto più di così quella famiglia/quel ragazzo non può fare”).

Secondo Lei, come incide sulla gestione quotidiana e poi a lungo termine l’utilizzo dei sensori? Parlo sia di sensori a monitoraggio continuo sia di Libre, che in questo si differenzia non essendo un CGM.

I primi CGM (si parla comunque di pochi anni fa) erano strumenti a pressoché esclusiva gestione medica. Di breve durata, permettevano al clinico di rilevare solo retrospettivamente eventuali grossolani errori nella gestione del diabete come per esempio la presenza di ipoglicemie notturne. Con l’aumento della durata dei sensori, con il miglioramento del MARD, con la comparsa di un’interfaccia grafica, con la possibilità di attivare allarmi e con la comparsa delle frecce di tendenza glicemica, il CGM è diventato sempre di più uno strumento in mano al paziente. Il suo uso, nel paziente ben addestrato e motivato, ha permesso di migliorare il controllo glicemico soprattutto in alcune le fasce di età. Come tutti gli strumenti, anche il CGM deve essere però utilizzato con buon senso. Il rischio di diventare “monitoraggio centrici” è infatti elevato. Il controllo ossessivo del display o, nel sistema tipo flash monitoring, la lettura continua è un rischio che deve essere preso in considerazione. Quando scaricando il Libre vedo numerose e ripetute letture giornaliere, spesso inutili, non posso non pensare alla sofferenza emotiva alimentata dal sistema stesso. Per questo credo sia fondamentale addestrare bene il paziente all’uso del CGM. Nel caso del Dexcom per esempio è importante spiegare cosa attendersi dal sistema, come e dove deve essere posizionato il sensore per essere più affidabile, come deve essere impostato e quali sono gli allarmi “ragionevoli” da attivare. Fatto tutto per bene, il paziente deve fidarsi del CGM. Deve quindi in un certo modo “dimenticarsi” di lui e riattivare l’attenzione solo in caso di sintomi (per esempio un’ipoglicemia) o dell’attivazione di un allarme, ben coscienti però del fatto che ogni scelta terapeutica deve comunque sempre basarsi sulla glicemia capillare.

Nei vari forum virtuali, che in qualche modo sono ormai proiezione di quello che succede nella vita reale, si discute molto sulla “dipendenza” (mi passi il termine) o ansia che possono creare i sensori e ancora di più il controllo da remoto delle glicemie del bambino. D’altro canto molti ritengono che proprio il sensore dà loro molta più tranquillità. Lei, da diabetologo, cosa consiglierebbe a un genitore?

Dopo adeguato addestramento, soprattutto riguardante pregi e difetti del sistema preso in considerazione (in poche parole “cosa attendersi”), consiglierei di iniziare ad usare il monitoraggio programmando un controllo a distanza per valutarne sia l’eventuale beneficio sia l’impatto emotivo (“la dipendenza appunto”). Uno strumento deve migliorare la vita delle persone. Nel caso in questione, se il monitoraggio non migliora i parametri di controllo metabolico associandosi magari ad un vissuto non buono da parte del ragazzo o del genitore è meglio lasciarlo da parte aspettando tempi migliori. Come dicevo prima, mai mollare!

Immagino che questo dipenda anche dall’età del bambino o no?

Certamente. E’ più facile che il sistema di monitoraggio venga accettato dal bambino piccolo piuttosto che dall’adolescente. Nell’età adolescenziale il ragazzo va in cerca sempre di una maggiore autonomia desiderando di essere protagonista della propria esistenza. Un sistema di controllo, soprattutto da remoto, può scontrarsi con questa naturale tendenza evolutiva. Non dimentichiamoci inoltre che molto spesso il diabete viene vissuto come un limite, una cappa di piombo verso cui ribellarsi. Per questo cerco sempre di trovare una motivazione reale e tangibile per spingere il ragazzo ad accettare il CGM, come per esempio l’attività sportiva agonistica.

Conosce il sistema Nightscout? Cosa ne pensa?

Non solo lo conosco ma ho avuto modo di utilizzarlo. E’ una tecnologia che permette, soprattutto in età preadolescenziale, di monitorare ed intervenire in caso di problemi anche quando il bambino è al di fuori dall’ambito familiare (per esempio a scuola) dove spesso è difficile poter identificare un “vero” caregiver. Come tutte le cose va però calato nella realtà. Potrebbe rivelarsi infatti un’arma a doppio taglio generando, invece di ridurre, ansie e paure nei genitori non permettendo loro di avere “qualche periodo di pausa” dalla malattia del figlio.

Tra i genitori del vostro centro ce ne sono che utilizzano questo sistema di controllo a distanza? Come si trovano?

Dato anche il costo attualmente a spese della famiglia, ho solamente pochissimi pazienti che utilizzano il Nightscout, peraltro con buona risposta. In uno di questi, una bambina di 3 anni, in accordo con i genitori è stato posizionato un microinfusore integrato con il Dexcom G4 abbinato al sistema Nightscout. Questo ha permesso da un lato un notevole miglioramento del controllo metabolico dall’altro la possibilità che la piccola possa trascorrere periodi anche lunghi (per esempio la scuola materna) al di fuori dell’ambito familiare in tutta tranquillità in quanto i genitori possono monitorare l’andamento glicemico ed avvisare la maestre in caso di potenziale pericolo di ipoglicemie. Devo confessare che tutto questo non sarebbe stato possibile se non vi fosse dietro un grande capacità ed un encomiabile impegno da parte di entrambi i genitori.

Fino a che età, secondo Lei, sarebbe meglio usare questi sistemi di controllo da remoto? Potrebbe forse, con il passare degli anni, rendere il bambino meno autonomo o refrattario all’automonitoraggio?

In età preadolescenziale raramente ho riscontrato problemi nell’accettazione del sistema di monitoraggio da parte del bambino. Con il passaggio all’età adolescenziale però le cose cambiano. Da un lato un controllo in remoto può essere vissuto dal ragazzo come una limitazione della propria autonomia, dall’altro potrebbe indurre a un atteggiamento passivo nella gestione della propria malattia. Ogni scelta medica deve essere quindi spiegata e condivisa con il ragazzo.

Quale abbinamento consiglierebbe? Per es. Libre-OmniPod / Dexcom-Animas Vibe (a parte Enlite che si collega solo a Medtronic). Anche questo dipende dall’età del bambino?

Al momento attuale nel Friuli-Venezia Giulia, regione dove lavoro, i monitoraggi sono prescrivibili solo se integrati, e non abbinati, al microinfusore. E’ inevitabile quindi l’associazione del sensore Enlite con il VEO o il 640G (tutto Medtronic) e del Dexcom G4 con il VIBE dell’Animas. Questi sistemi possono essere utilizzati in tutte le fasce pediatriche. Personalmente utilizzo invece l’OmniPod della Ypsomed negli adolescenti, soprattutto se sportivi. Alcune caratteristiche di tale sistema, come l’ingombro del POD e la ridotta possibilità di programmare basali molto piccole (ho alcuni bambini in età prescolare con basali orarie anche di 0.075 UI/h che non possono essere frazionate con l’attuale tecnologia del POD), lo rendono secondo me poco utilizzabile nel preadolescente. In questi casi le famiglie, pur non essendo né mutuabile né fino a qualche giorno fa prescrivibile in età pediatrica, hanno sempre associato il sistema flash monitoring FreeStyle Libre dell’Abbot con buoni risultati. Utilissima in questi sistemi è la possibilità di scaricare in remoto i dati sia del micro sia del monitoraggio. Noi utilizziamo la piattaforma Diasend. In questo modo posso analizzare i dati dei pazienti “con calma” prima della visita (confesso che spesso utilizzo i tempi morti durante le guardie notturne), potendo quindi commentare più approfonditamente i risultati durante le visite ambulatoriali.

Sembra un periodo di grande fermento nel campo dei sensori e microinfusori. Ci può anticipare qualche ultima novità in arrivo?

Per quanto riguarda i microinfusori credo che “reali” ultime novità in arrivo non ve ne siano in quanto sia Roche Insight che il Medtronic 640G, con il sistema SmartGuard, sono usciti già da qualche tempo. Ho avuto già modo di utilizzarli entrambi. Aldilà degli strumenti appena menzionati, credo vi siano anche altre macchine “più che buone” come il VIBE dell’Animas, associabile al Dexcom G4, o l’OmniPod dell’Ypsomed, unico sistema patch. Ripeto abbiamo buoni strumenti, quello che manca purtroppo è la cultura al loro corretto e completo utilizzo. Non entro né voglio entrare nel merito di chi sia la colpa, ma non posso esimermi dall’affermare che spesso il paziente diabetico microinfuso, che dovrebbe rappresentare “il top gun”, utilizza solo parzialmente le potenzialità della macchina di cui è dotato. Un esempio per tutti, l’utilizzo quasi esclusivo del bolo standard (”spesso dico ai miei ragazzi che il micro non va usato come la penna”) associato talvolta ad un conteggio dei carboidrati “oculorinospannometrico (in altre parole a occhio, a naso, a … spanne). Oppure le verifiche periodiche delle velocità basali fatte “un po’ così”. Da qualche anno partecipo regolarmente al corso residenziale regionale per pazienti microinfusi organizzato a turno dai vari CAD della regione FVG (credetemi dietro ad essi vi è un grandissimo lavoro ed un’immensa passione). Ebbene raramente ho avuto modo di incontrare pazienti, o meglio persone, che utilizzassero fino in fondo il loro micro. Quindi che senso ha cercare nuove tecnologie se non siamo sempre capaci di utilizzare quelle che abbiamo? Proprio perché sono un profondo sostenitore dell’approccio tecnologico al diabete di tipo 1, credo sia necessario sfruttare al massimo le possibilità date da ogni singola tecnologia non dimenticando che la “macchina” più potente resta il nostro cervello. Diverso è invece il discorso riguardante i sensori. Credo che nei prossimi anni avremo a disposizione sensori sempre più performanti, capaci forse di sostituire i glucometri. Per quanto riguarda il presente, sono in attesa di poter utilizzare il Dexcom G5 (MARD <10) con possibilità di utilizzare un’app su smartphone per rendere facilmente visibili i dati in remoto. Inoltre anche la Medtronic dovrebbe avere in uscita un sensore più performante dell’attuale Enlite.

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Intervista alla Dott.ssa Ivana Rabbone

Abbiamo intervistato la Dott.ssa Ivana Rabbone, medico pediatra presso il Centro di Diabetologia Pediatrica dell’ospedale Infantile Regina Margherita della Città della Salute di Torino.

Inizierei dal momento forse più incisivo e traumatico: l’esordio. L’aspetto emozionale immagino che sia simile per tutti i genitori. Quello che abbiamo notato di diverso è l’approccio alla tecnologia sia da parte dei genitori sia dei vari centri e medici. Ci sono dei protocolli da seguire in questi casi o ogni medico giudica secondo la singola situazione, secondo il bambino o i genitori che si trova davanti? Per dirla in altre parole :gestione da subito con sensori e micro o meglio prima penne e glucometro?

“Sicuramente all’esordio è importante che il diabetologo scelga sulla base della singola situazione, tenendo presente il delicato momento in cui il paziente e la sua famiglia si trovano. Le famiglie all’esordio non sempre sono pronte per affrontare troppi nuovi argomenti. L’unica eccezione può essere rappresentata dai bambini molto piccoli in cui l’età fa la differenza per la scelta della tecnologia che risulta essere necessaria (ma anche in questo caso ci possono essere delle eccezioni). Bisogna anche considerare che l’uso avanzato della tecnologia va gestito nei Centri diabetologici di riferimento e quindi con esperienza nell’utilizzo della stessa”.

Ci sono tempi da rispettare nell’eventuale passaggio?

“Dipende dalla preparazione anche emotiva del paziente e della famiglia. Spesso la fretta non dà buoni risultati”.

Secondo Lei, come incide sulla gestione quotidiana e poi a lungo termine l’utilizzo dei sensori? Parlo sia di sensori a monitoraggio continuo sia di Libre, che in questo si differenzia.

“Il monitoraggio glicemico in continuo (Dexcom o Enlite) rappresenta un valore aggiunto per la terapia sia con microinfusore che con penne. La possibilità di conoscere i trend e soprattutto di avere allarmi può dare utili indicazioni per gestire la terapia oltreché essere fondamentale per avvisare in caso di ipo o iperglicemie. Utilissimo nella gestione dei bambini piccoli in particolare in età pre-scolare. Libre è un’altra cosa, non è un monitoraggio in continuo in real time ma un “sensometro”. Non dà allarmi. Poco utile nei bambini piccoli tranne per l’unico vantaggio di togliere un po’ di glicemie (ma non tutte), mentre può essere molto utile negli adolescenti che non vogliono fare i controlli della glicemia capillare e che quindi in altro modo non si controllerebbero. In questi pazienti il vantaggio risulta essere enorme”.

Nei vari forum virtuali, che in qualche modo sono ormai proiezione di quello che succede nella vita reale, si discute molto sulla “dipendenza” (mi passi il termine) o ansia che possono creare i sensori e ancora di più il controllo da remoto delle glicemie del bambino. D’altro canto, molti ritengono che proprio il sensore dia loro molta più tranquillità. Per esperienza, lei cosa consiglierebbe a un genitore?

“Ad un genitore di bambino piccolo consiglio l’utilizzo del sensore. Nei bambini più grandi lo consiglio sulla base dell’indicazione clinica e della motivazione anche del paziente a portarlo”.

Conosce il sistema Nightscout? Cosa ne pensa? 

“Utile e geniale sistema di monitoraggio in remoto. Tuttavia credo che tutti i sistemi in remoto approvati da organismi di controllo siano più affidabili e sicuri soprattutto per la loro divulgazione, rispetto ai sistemi fai da te per quanto geniali. Non sempre tutti i frequentatori del Web sono in grado di discriminare e poi operare in maniera sicura sul proprio figlio”.

Tra i genitori del vostro centro ce ne sono che utilizzano questo sistema di controllo a distanza? Loro cosa ne pensano?

“Sì, già molti pazienti e si trovano bene. Tuttavia consiglio loro sempre di valutare e decidere sempre in funzione della sicurezza del proprio bambino”.

Fino a che età, secondo lei, sarebbe meglio usare questi sistemi? Potrebbe forse, con il passare degli anni, rendere il bambino meno autonomo?

“Saranno i bambini stessi a deciderlo e dipenderà dall’intelligenza dei genitori accettare di essere meno intrusivi possibile pur mantenendo la supervisione”.

Quale abbinamento consiglierebbe? Per es. Libre-Omnipod/ Dexcom- Animas Vibe (a parte Enlite che si collega solo a Medtronic). Anche questo dipende dall’età del bambino?

“Sì e dalla situazione singola”.

Ci può anticipare qualche ultima novità in arrivo nel campo dei sensori e microinfusori?

“Sensori sempre più affidabili e accurati (G5 e G6), miniaturizzati (google sensor) e impiantabili (senseonic) per non parlare poi del pancreas artificiale”.

Lei era tra i medici che hanno partecipato al trial di Bardonecchia a settembre di quest’anno. Ci può raccontare qualcosa su questa esperienza e sui risultati ottenuti?

“Ottimi risultati per quanto attiene la fattibilità anche su bambini piccoli (5-9 anni) e la sicurezza. Riduzione significativa delle ipoglicemie e buon controllo delle iperglicemie soprattutto nel periodo notturno”.

Quali saranno i passi successivi relativi al pancreas artificiale?

“Sperimentazione nei bambini at home nel periodo notturno”.

Immagino che sia ancora difficile fare previsioni sui tempi. Ma forse Lei ha qualche idea in più sui tempi necessari per l’introduzione di questo strumento?

“Sicuramente nei prossimi 3 anni avremo delle belle sorprese”.

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Intervista al Dott. Riccardo Schiaffini

schiaffiniAbbiamo intervistato il Dott. Riccardo Schiaffini, Dirigente Medico I Livello- Endocrinologia e Diabetologia presso l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù a Roma. Con nostra grande soddisfazione considera il nostro sito “ben centrato” e ci spiega inizialmente l’incidenza che, secondo lui, ha l’utilizzo dei sensori sulla gestione quotidiana, e poi a lungo termine, del diabete.

“L’uso continuo dei sensori incide notevolmente sul controllo glicometabolico e sulla gestione dell’andamento glicemico domiciliare. Via via che i pazienti assumono familiarità con i sensori e con le informazioni provenienti dal cgm, riescono in modo adeguato ad intervenire sulle glicemie evitando ipo e iperglicemie.”

Nei vari forum virtuali, che in qualche modo sono ormai proiezione di quello che succede nella vita reale, si discute molto sulla “dipendenza” (ci passi il termine) o ansia che possono creare i sensori e ancora di più il controllo da remoto delle glicemie del bambino. D’altro canto molti ritengono che proprio il sensore dà loro molta più tranquillità. Per esperienza, lei cosa consiglierebbe a un genitore?

Ovviamente alla base di tutto, quando si propongono specifiche tecnologie, c’è la selezione del paziente e della famiglia. Non “tutto” va bene per “tutti”. In linea generale consiglio sempre di utilizzare il cgm e le potenzialità del monitoraggio in remoto: la letteratura ci conforta in questo, perché è dimostrata l’efficacia sulla qualità della vita e sulle ansie genitoriali.

Immagino che questo dipenda anche dall’età del bambino o no?

L’età è un parametro fondamentale: nei bambini prescolari il ricorso a monitoraggio da remoto è direi risolutivo sotto diversi aspetti. Sia di ordine esclusivamente medico, che socio-psicologico.

Conosce il sistema Nightscout?

Lo conosco molto bene. Da tempo. Ne sono venuto a conoscenza dalla letteratura scientifica specifica sull’argomento.

Tra i genitori del vostro centro ce ne sono che utilizzano questo sistema di controllo a distanza? Loro cosa ne pensano?

Ce ne sono diversi. Ed il feedback è assolutamente e quasi unanimamente positivo.

Secondo lei fino a che età sarebbe meglio usare questi sistemi? Potrebbero forse, con il passare degli anni, rendere il bambino meno autonomo?

Lo trovo assolutamente indispensabile per l’età prescolare e molto utile anche per l’età scolare (elementari). Dalle scuole medie in poi, in effetti, è necessario ridiscutere direttamente con il ragazzo/a con diabete circa l’opportunità di uso di questi sistemi di monitoraggio da remoto. La fascia adolescenziale si giova forse di più di sistemi di telemedicina auto-gestiti.

Quale abbinamento consiglierebbe? Per es. Libre-OmniPod/ Dexcom-Animas Vibe  (a parte Enlite che si collega solo a Medtronic). Anche questo dipende dall’età del bambino?

Animas Vibe/Dexcom e Medtronic g640 sono i due sistemi integrati che più si adattano alle esigenze delle famiglie con bambini più piccoli. Negli adolescenti e nelle fasce d’età più evolute può essere abbinato un sistema Csii (OmniPod o Combo) ad un Cgm dexcom. L’uso di Libre va oltre queste strette ipotesi di abbinamento poiché ritengo sia un sistema che prescinde dall’uso dei microinfusori e che ben si adatta anche alla terapia con mdi  (terapia insulinica multiiniettiva)

Ci può anticipare qualche ultima novità in arrivo nel campo dei sensori e microinfusori?

Le novità più vicine probabilmente riguardano il nuovo sistema Cgm Dexcom g5, più accurato e di avanguardia per quanto riguarda proprio il monitoraggio da remoto. Non nell’immediato futuro ci sono poi i sistemi Closed loop che già sembrano estremamente promettenti.

Lei è tra i medici che hanno partecipato al trial di Bardonecchia a settembre di questo anno. Ci può raccontare qualcosa su questa esperienza e sui risultati ottenuti?

Sui risultati ottenuti, purtroppo, ancora non posso sbilanciarmi. Di sicuro, durante le ore notturne, in assenza di sfide legate ad alimentazione ed attività ludico-sportive, il pancreas artificiale sembra essere estremamente efficace sia in termini di riduzione delle ipoglicemie, sia per il controllo delle iperglicemie. Più complessa la gestione delle ore diurne. L’esperienza di Bardonecchia è stata veramente notevole e di grande spessore scientifico ed umano. Come sapete è stato il primo studio pediatrico in Italia e siamo confidenti di poter dare seguito a questa prima, positiva esperienza.

Quali saranno i passi successivi da compiere in relazione al pancreas artificiale?

Con l’evoluzione delle tecnologie si assisterà nei prossimi anni ad un miglioramento dei sistemi e ad un affinamento degli algoritmi usati. L’idea più allettante è di utilizzare nei bambini un pancreas artificiale anche nel setting routinario-domiciliare.

Immagino che sia ancora difficile fare previsioni sui tempi.  Ma forse lei ha qualche idea in più sui tempi necessari per l’introduzione di questo strumento?

Sono ottimista. Tempi molto brevi!

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