A volte la glicemia postprandiale (dopo il pasto) non va esattamente come avevamo previsto, anche se siamo certi di avere calcolato i carboidrati del pasto in maniera più che precisa. Cosa ci sfugge?

Negli alimenti possiamo trovare tre tipi di macronutrienti: carboidrati (li conosciamo bene!), proteine e lipidi.
Alcuni alimenti contengono in prevalenza carboidrati (pane, pasta, cracker, caramelle), altri alimenti contengono in prevalenza proteine (carne magra, bresaola) e ci sono, infine, alimenti a prevalenza di lipidi (olio, burro, margarina).
Quando componiamo un pasto completo, inseriamo tutti e tre i macronutrienti nello stesso pasto. A volte però, diventa difficile stimare la corretta quantità di insulina da somministrare: l’esempio lampante è la pizza.
Essa è costituita da una base a prevalenza di carboidrati, farcita con pomodoro e mozzarella (in prevalenza lipidi e con una parte di proteine).

Attualmente, la letteratura scientifica è ricca di studi sulla gestione della glicemia in seguito all’assunzione di pasti ricchi di proteine (più di 25 g) e di lipidi (più di 40 g).
Tra gli studi più recenti, solo due^[1],[2] suggeriscono la mancanza di un legame tra assunzione di pasti con tante proteine e iperglicemia postprandiale, evidenziando però che, in assenza di insulina, l’assunzione di proteine può favorire la gluconeogenesi (produzione di zuccheri a partire dalle proteine da parte del fegato), aumentando la glicemia a 4-5 ore dal pasto proteico. Questo effetto è assente per un pasto di soli lipidi.
Questi studi sottolineano, inoltre, la mancanza di evidenze scientifiche sull’utilità di aggiungere proteine al pasto serale per evitare ipoglicemie notturne.

Una review^[3] (cioè un riassunto di più studi) del 2015 ha cercato di fare maggiore chiarezza sulla questione, arrivando alle seguenti conclusioni:

• I lipidi determinano un aumento della glicemia nelle prime 2-3 ore dal consumo del pasto, per il ritardato svuotamento gastrico e per un aumento della resistenza all’azione dell’insulina, dovuto soprattutto alla presenza nel circolo sanguigno di acidi grassi liberi.
• Le proteine determinano un aumento della glicemia a 3-4 ore dal pasto, se nello stesso pasto sono presenti carboidrati, o a 5 ore del pasto, se nello stesso pasto sono assenti i carboidrati. L’effetto iperglicemizzante delle proteine è rinforzato, oltre che dalla presenza di carboidrati, dalla presenza di lipidi nello stesso pasto. Questo studio stima che 40 g di proteine sommati a 35 g di lipidi sarebbero equivalenti a 20 g di carboidrati assunti senza insulina.
• Nella pratica, per pasti contenenti più di 40 g di lipidi (equivalenti a 4 cucchiai da minestra di olio), incrementare la quantità di insulina del 30-35%, somministrando il 50% del bolo 15 minuti prima del pasto ed il rimanente 50% nelle 2 ore/2 ore e mezza successive. Per chi è in terapia multiiniettiva, somministrare a 1 ora dal pasto un ulteriore 30-35% di insulina.
• Per pasti contenenti solo proteine, per un quantitativo inferiore ai 75 g, l’insulina non deve essere aggiunta: in realtà è pressoché impossibile ricreare un pasto di questo tipo, in quanto gli alimenti contenenti proteine contengono anche lipidi generalmente (che rinforzano l’effetto iperglicemizzante delle proteine); nel presente studio, questo tipo di pasto è stato creato tramite l’uso di un integratore costituito da sole proteine. Per pasti contenenti almeno 30 g di carboidrati e 40 g di proteine (cioè circa 200 g di carne magra), aumentare la dose di insulina del 15-20%.
• L’effetto iperglicemizzante delle proteine dipende dalla quantità di proteine presenti nel pasto, come mostra il seguente grafico, che mette in relazione l’aumento della glicemia al tempo trascorso dall’assunzione dei diversi tipi di pasto^[4]:

• È di fondamentale importanza somministrare il bolo almeno 15-20 minuti prima del pasto e non nell’immediato (errore piuttosto comune).

Concludo riportando altri suggerimenti simili presenti in letteratura per pasti ricchi di proteine e lipidi:

• Effettuare un bolo di tipo dual-wave, con il 70% dell’insulina somministrata subito ed il 30% somministrato in 3 ore dal pasto^[5].
• Aumentare la dose di insulina del 25-30%, dividendo il bolo nel 50% somministrata subito ed il 50% somministrato in 2 ore e mezza dal pasto; in caso di iperglicemia, aumentare l’insulina somministrata sul lungo termine e ridurre quella somministrata nell’immediato. Per pazienti in terapia multiiniettiva, effettuare un’iniezione all’inizio del pasto ed una 60-90 minuti dopo^[6].

L’ultimo studio preso in considerazione consiglia, inoltre, di ridurre temporaneamente la basale in caso di ipoglicemia, piuttosto che ridurre la quantità di insulina somministrata tramite bolo preprandiale.

Ricordo che gli studi scientifici possono fungere da traccia, suggerendo delle possibili strategie, che possono non essere adatte a tutti e in tutte le situazioni. Questi suggerimenti, uniti alla pratica quotidiana, potrebbero essere la giusta strada per capire come gestire pasti di questo tipo.

Dott.ssa Claudia Maffoni

^{[1] Protein and Diabetes: much advice, little research. Current Diabetes Reports 2002; 2:457–464
[2] Effect of dietary protein on post-prandial glucose in patients with type 1 diabetes. J Hum Nutr Diet., 2013; 26: 606–611
[3] Impact of Fat, Protein, and Glycemic Index on Postprandial Glucose Control in Type 1Diabetes: Implications for Intensive Diabetes Management in the Continuous Glucose Monitoring Era. Diabetes Care 2015; 38:1008–1015
[4] Influence of dietary protein on postprandial blood glucose levels in individuals with Type 1 diabetes mellitus using intensive insulin therapy Diabet. Med. 2016; 33: 592–598
[5] Benefit of supplementary fat plus protein counting as compared with conventional carbohydrate counting for insulin bolus calculation in children with pump therapy. Pediatric Diabetes 2012; 13: 540–544
[6] Optimized Mealtime Insulin Dosing for Fat and Protein in Type 1 Diabetes: Application of a Model-Based Approach to Derive Insulin Doses for Open-Loop Diabetes Management Diabetes Care 2016; 39:1631–1634}

Diabete e bambino. Cosa succede quando mangiamo? La vera storia del cibo dalla bocca agli zuccheri, grazie al lavoro di Fata Insulina. Da Padre a padre, dico grazie all'autore per aver fatto sorridere la mia bambina. Ci ha relagato uno sprazzo di magia Ho pianto nel vedere la mia bimba felice  di leggere di una bimba come lei

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